Impressie cgw-congres 2019

Door: Kennisteam VGCt | Mieke Ketelaars, Saskia mulder en Dian de Vries

Op 15 maart vond het cgw-congres plaats met als thema: therapeut en techniek, kiezen of combineren? Wat is de echte motor van cognitieve gedragstherapie? Op die vraag probeerden Ger Keysers en Anton Hafkenscheid in hun keynotes antwoord te geven. Workshops gaven daarnaast een mooi inkijkje in de diversiteit van het werkveld van cgw’ers. Hieronder een samenvatting van de keynotes en een aantal workshops.

Behandelaanbod

Ger Keysers bijt het spits af met zijn keynote over het werkzame ingrediënt van psychologische Empirically Supported Treatments (ESTs). ESTs zijn behandelingen waarvan in meerdere experimentele studies door meerdere groepen is aangetoond dat ze beter zijn in het behandelen van een bepaald probleem dan andere behandelvormen of controlecondities. Dat wil overigens niet zeggen dat het de béste behandeling is voor een bepaald type probleem, aangezien dat afhangt van de behandeling waar de EST tegen wordt afgezet.

Momenteel zijn er voor 58 stoornissen of groepen van stoornissen ESTs. Met een totaal van 160 stoornissen in de DSM is er dus voor de overige 102 stoornissen géén EST. Volgens Ger lijkt dat problematischer dan het is: in de praktijk dekken we met die groep maar liefst 70 procent van de mensen die we in de ggz zien af. De stoornissen waarvoor nog geen EST is komen namelijk minder voor. Dat betekent vaak ook dat er minder onderzoek is verricht naar mogelijk effectieve behandelingen. Interessant is ook het gegeven dat er maar liefst 163 ESTs zijn voor die 58 stoornissen. Grofweg 3 behandelingen per stoornis dus. Ruim de helft daarvan bestaat uit vaak goed onderzochte vormen van individuele cognitieve gedragstherapie.

Niet specifiek?

Tot zover het goede nieuws voor therapieën volgens Ger. De vraag is namelijk of behandelingen wel specifiek zijn voor een bepaalde stoornis, als er maar liefst 3 behandelingen zijn voor een gegeven stoornis. Als voorbeeld noemt Ger de paniekstoornis, die goed behandeld kan worden met exposure therapie, maar ook met cognitieve therapie en panic focused psychodynamische psychotherapie.

Waar we bij exposure therapie en cognitieve therapie nog uit kunnen gaan van eenzelfde onderliggend mechanisme, gaat dat niet op voor psychodynamische psychotherapie.

Betekent dit dan dat het type behandeling feitelijk niet uitmaakt en dat het allemaal om de therapeutische relatie draait? Volgens Ger niet. Wanneer je goed onderbouwde, effectieve behandelingen met elkaar gaat vergelijken is de kans klein dat je significante verschillen in effect gaat vinden. Dat betekent echter niet dat de technieken er niet toe doen. Bovendien hoeft het geen probleem te zijn dat verschillende soorten behandeling ingrijpen op andere mechanismen. Er is inmiddels veel bewijs dat psychische stoornissen een combinatie zijn neuro-cognitieve verstoring en secundaire en tertiaire pathologische processen. In aanwezigheid van zowel de verstoring als de pathologische processen, manifesteert een stoornis zich. Dat betekent echter ook dat verschillende soorten behandelingen effectief kunnen zijn. Ze kunnen immers andere mechanismen aanpakken.

De therapeut als sociale beïnvloeder

Dat de therapeutische relatie alléén niet het allesbepalend is, bewijzen ook onderzoeken die kijken naar voorspellers voor behandelsucces volgens Ger. De belangrijkste voorspeller voor behandelsucces blijkt namelijk de patiënt zelf te zijn. Zijn motivatie, de ernst van de klachten bijvoorbeeld. Als therapeut moeten we ons eigen aandeel dan ook niet overschatten: het is de patiënt die het werk doet. De therapeutische relatie daarentegen, is slechts een matige voorspeller voor behandelsucces. En opvallend genoeg blijkt vooral de patiëntbeoordeling over de relatie met de therapeut van belang. Wat de therapeut vindt van de relatie is minder van belang en komt ook maar in beperkte mate overeen met wat de patiënt vindt.

Volgens Ger is er weinig bewijs voor de rol van hechting in de therapeutische relatie. Eerder zijn we als therapeut een sociale beïnvloeder. Ons brein heeft altijd het leren van anderen als centraal gezien en dat effect is groter bij iemand die prestige heeft. De conclusie van Ger is dan ook dat we moeten vasthouden aan het pad van empirically supported treatments, maar dat we ons wel bewust moeten zijn van de beperkingen: de patiënt doet feitelijk al het werk, en moeten daartoe bereid zijn. In dat laatste speelt de therapeutische relatie een belangrijke rol.

Therapeutische relatie als middel

In de tweede keynote zet Anton Hafkenscheid uiteen waarom de therapeutische relatie volgens hem niet zonder techniek kan. Volgens Anton gaat er de afgelopen jaren steeds meer aandacht uit naar het werken met protocollen. Hoewel hij de voordelen ervan ziet voor jonge professionals, is hij van mening dat het ook leidt tot versnippering in het vak en een gebrek aan aandacht voor het individu en diens context. DSM-diagnoses bestaan slechts uit symptoomkenmerken. Die kenmerken zouden niet bepalend moeten zijn voor de inhoud van cognitieve gedragstherapie. De functie van het gedrag daarentegen wel. Anton ziet de therapeutische relatie dan ook als middel dat je inzet om die individuele aspecten te onderzoeken. Daarmee kan vervolgens de behandeling worden vormgegeven. Dat betekent ook dat we meer moeten kijken naar waarom therapie in sommige gevallen wél en in andere gevallen niet bijdraagt aan een verbeterd welzijn.

Niet mystieks

Ook wil Anton af van het idee dat de therapeutische relatie iets mystieks is. De therapeutische relatie kent veel raakvlakken met andere relaties in ons leven. Tegelijkertijd is de therapeutische relatie de afgelopen jaren gewijzigd: de klassieke relatie waarbij de therapeut leidt ontwikkelt zich langzaam in één waarbij patiënt en therapeut gezamenlijk beslissingen nemen (shared decision making). In alle gevallen blijft het echter wel zo dat een patiënt vertrouwen moet hebben in de therapeut, en zich in zekere mate moet overgeven aan zijn of haar handelen.

Reprise social influencers

Anton pleit dan ook voor een beperkte expert-positie van therapeuten. De technieken die we als cgw’ers inzetten zijn opvallend simpel. Het modelleren aan de medische wereld heeft dan ook weinig zin. En dan lijken de meningen van Anton en Ger samen te komen: ook Anton pleit voor meer bewustzijn van onze rol als social influencers. Door middel van het doorbreken van disfunctionele patronen, het bekrachtigen van gewenst gedrag, meta-communicatie, het aanleveren van vaardigheden en het aanmoedigen van generalisatie kunnen wij het gedrag van onze patiënten veranderen. Therapeut en techniek: combineren dus.

Workshop DGT & E-health: de regie in je broekzak

In deze workshop bespreken Urusla Witteveen Jacomijn Jacobs op levendige wijze de principes van DGT. DGT is een gericht behandelprogramma voor mensen met chronische suïcidaliteit en ernstig zelfdestructief gedrag. De effectiviteit ervan is met name bij borderline persoonlijkheidsstoornissen (BPS) vastgesteld. Bij DGT wordt er gebruikgemaakt van dialectiek: het in evenwicht brengen van twee onverenigbare elementen. Dit omdat er zowel wordt ingezet op gedragsverandering als op zelfacceptatie. In basis wordt er gebruikgemaakt van de biosociale theorie, die gedrag verklaart vanuit een wisselwerking tussen biologische en sociale factoren. Bij BPS is er sprake van een biologisch bepaalde emotionele kwetsbaarheid. Die kwetsbaarheid uit zich in een verhoogde basis arousal, een sterkere reactie op emotionele prikkels en een vertraagde afbouw van stress. Vaak wordt er dan gezocht naar een middel om de arousal te verlagen, bijvoorbeeld door automutilatie. De sociale factor in het model bestaat vaak uit een invaliderende omgeving die niet begrijpt wat er speelt of bijdraagt aan het probleem. Een validerende omgeving zou daarentegen moeten bestaan uit erkenning geven voor datgene wat er op dat moment is. Na de introductie in DGT wordt kort getoond welke apps kunnen bijdragen aan de behandeling.

Workshop Tekenen in de sessie? Doen!

In de workshop tekenen wordt door Heleen Grandia-Witteveen uitgelegd op welke wijze tekeningen kunnen bijdragen aan de cgt-behandeling. Hoewel er geen onderzoek bekend is naar de effectiviteit van visual recording, sketch noting of visual sketching, heeft tekenen in de behandelin meerdere voordelen: het zorgt voor betere retentie van informatie, spreekt tot de verbeelding en creëert overzicht. Met een paar eenvoudige basisvormen kan er op simpele wijze een holistische theorie of een G-schema worden uitgebeeld. Aan de hand van een casus wordt in de workshop ingegaan op meerdere manieren om tekenen in te zetten in een cgt-behandeling. Een interessante workshop die volop kansen biedt voor implementatie.

Workshop ACT your way

Tijdens deze workshop door Denise Mathijssen en Els de Rooij wordt een introductie gegeven in de transdiagnostische interventie “ACT your way”, een groepstherapie gebaseerd op Acceptance and Commitment Therapy (ACT). In deze interventie leren jongeren nadenken over wat zij belangrijk vinden en hoe ze op basis daarvan keuzes kunnen maken. Met andere woorden: hun eigen koers bepalen en deze ook vasthouden. Dit is vooral geschikt voor jongeren tussen de 15 en 25 jaar, die het gevoel hebben dat ze niet doen wat ze willen doen of juist doen wat ze niet willen doen. Tijdens de workshop komen verschillende oefeningen aan bod, die ook worden ingezet in ACT: nadenken over je belangrijkste waarden, bedenken welk “gewoontedier” je in de weg zit en en proberen je aandacht te houden bij een tekening die ze met hun ogen dicht maken.

Workshop Feedback Informed Treatment

“Wat moet er gebeuren zodat jullie tevreden deze workshop uitlopen?”, zo start Mark Crouzen zijn workshop. Deze vraag past binnen de oplossingsgerichte (solution-focused) traditie. In plaats van bij het begin te beginnen, start je bij het eind: wat wil je bereiken, in plaats van wat is het probleem en hoe is dat gekomen? Mark illustreert met veel humor hoe je cliënten kunt helpen “omdraaien” van focussen op het probleem naar focussen op wat ze willen voelen, doen en beleven. Daarna bespreekt hij hoe feedback vragen van cliënten oplossingsgerichte therapie kan versterken. Door je cliënt elke sessie op een schaaltje te laten aangeven hoe het met hem gaat en hoe hij de sessie heeft ervaren, weet je of je op de goede weg bent met de behandeling en wat je zou kunnen verbeteren. Dit kost maar een paar minuten. Het gaat er daarbij niet om dat je cliënt elke sessie verbetert, maar dat de verandering overeenkomt met wat je zou verwachten op basis van eerdere cliënten. Deze verwachtingen en meer informatie (zoals een handleiding) kun je vinden op https://www.oplossingsgerichte-therapie.nl/cdoi.

Workshop Motiverende gespreksvoering

“Een behandeling kan pas effectief zijn als de cliënt bereid is tot verandering.”  Motiverende gespreksvoering (mvg) als gesprekstechniek gaat goed samen met cgt stelt workshopleider Ellis Baron. Deze combinatie vergroot de commitment aan de behandeling en helpt om te gaan met fluctuerende motivatie tijdens de behandeling. Resultaten van recente onderzoeken tonen aan dat een combinatie van cgt met mvg zorgt voor een eerdere en een sterkere verbetering van de klachten, een betere beklijving van de behandeling en een kortere behandelduur.

De onderbouwing van mvg is gebaseerd op drie theorieën: Rogers (1959) leert ons dat empathie belangrijk is om mensen te laten veranderen. Hier komt het reflectief luisteren vandaan. Festinger (1957) leert ons dat verandering gepaard gaat met ambivalentie. Daarom wordt in mvg cognitieve dissonantie opgeroepen en wordt alle aandacht geschonken aan waarom iemand wèl zou willen veranderen in plaats van waarom men niet wil veranderen. Tot slot leert Bem (1967) ons dat mensen eerder geneigd zijn zichzelf te geloven dan een ander. Daarom is het bij mvg belangrijk dat alle informatie vanuit de cliënt komt. De cliënt moet zelf zogenaamde verandertaal uitspreken.

In mvg worden 4 fasen onderscheiden. Tijdens engageren wordt ambivalentie gecreëerd, waarom ben je hier eigenlijk echt? In de fase van focussen wordt, altijd met toestemming van de cliënt, doorgepraat over hetgeen de cliënt wil veranderen. Tijdens de fase van ontlokken wordt op zoek gegaan naar verandertaal (taal die lijdt tot verandering van gedrag). Tenslotte wordt in de fase van plannen een voorbereiding gemaakt op het proces van veranderen.

Na deze uitleg wordt er ingegaan ingegaan op de techniek reflectief luisteren. Dit is een directieve techniek waarbij betekenis toegevoegd wordt aan het hetgeen de cliënt zegt. Daarbij geeft de therapeut geen vraag terug maar een oordeelvrije stelling , waardoor reacties van cliënten worden ontlokt. Als voorbeeld van een reflectie wordt genoemd: “Je bent harstikke boos” (en dus niet volgens mij ben je boos, of klopt het dat je boos bent). Hoe dit werkt, merkten de deelnemers van de workshop vervolgens door middel van een oefening. Al met al een inspireerde workshop die het effect van deze gesprekstechniek goed duidelijk maakt.

Terug naar de spirit!

Na de meer theoretische workshop over motiverende gespreksvoering is deze workshop van Marloes Joren en Olivira Bolsius veelal praktisch. Aan de hand van verschillende oefeningen maken de deelnemers van de workshop kennis met de werking van mvg. Hoe voelt het bijvoorbeeld als je een geheim moet delen? Aan welke voorwaarden moet een situatie voldoen? Zaken als een veilige sfeer, je geaccepteerd voelen, autonomie worden genoemd, en zijn allemaal belangrijk voor het laten slagen van mvg. Marloes en Olivira vatten deze voorwaarden samen in partnerschap, acceptatie (absolute waarde, autonomie respecteren, accurate empathie en affirmaties bevestigen), compassie en ontlokken.

In één van de oefeningen wordt dit filmpje bekeken. Het filmpje illustreert heel mooi dat je snel in een verbeterreflex schiet in plaats van oordeelvrij te luisteren (in de fase van engageren).

In een andere oefening ervaren deelnemers hoe het voelt om complimenten te krijgen over een gebeurtenis waar je zelf niet tevreden over bent. De deelnemers moeten elkaar complimenten over de dingen die wel goed gegaan waren in deze specifieke gebeurtenis. Na afloop blijken de therapeuten anders tegen de situatie aan te kijken, minder zwart wit.  Interessant, want het geeft aan dat het bekrachtigen van het goede verandertaal kan ontlokken. Al met al een interessante workshop die goede ideeën geeft om in de praktijk mee aan de slag te gaan.

Terug naar de congrespagina