Hoe behandel je ernstige OCS in 1 week?

Saskia Mulder

Resultaten van Noorse wetenschappelijke studies en de situatie in Nederland

Kop_Angststoorn

Exposure in vivo met responspreventie is de eerste voorkeur voor behandeling van OCS volgens de multidisciplinaire richtlijn angststoornissen [0]. Deze behandeling leidt gemiddeld tot een groot effect van d = 2.00. De behandeling duurt gemiddeld 20 sessies (zie ook de factsheet OCS), wat vrij veel is. Op diverse plaatsen in Europa wordt sinds kort gewerkt met korte zeer intensieve behandelprogramma’s voor de behandeling van OCS.

In dit artikel krijg je een update over de wetenschappelijke evidentie voor een dergelijke korte behandeling. Daarnaast lees je in hoeverre deze intensieve behandelvorm in Nederland wordt aangeboden.

Het programma

In Noorwegen is de zogenaamde ‘Bergen 4-day treatment methode’ ontwikkeld. Deze bestaat uit een intensieve groepsbehandeling van vier opeenvolgende dagen. De groep wordt omschreven als ‘individuele behandeling in een groepssetting’. De therapeuten en patiënten ratio is namelijk 1:1 [1].

In de eerste dag (3 uur) krijgen mensen psycho-educatie en worden gepersonaliseerde exposure-oefeningen voorbereid. Dag twee en drie (8-10 uur per dag) zijn exposuredagen bestaande uit oefeningen in een breed scala van settings. Patiënten leren moeilijke of angst oproepende situaties actief op te zoeken in plaats van te vermijden. Hierbij gebruikten ze de ‘Lean into The anxiety (LET) techniek. De mate van begeleiding door de therapeut wordt in de loop van de dagen steeds verder afgebouwd.

Iedere exposure-dag begint met een korte groepsbijeenkomst. Cliënten vertellen elkaar hoe het met ze gaat en hoe ze de LET-techniek aan het oefenen zijn. Daarna gaan de cliënten individueel aan de slag met hun oefeningen, waarna ze ’s avonds met hun therapeut de dag nabespreken. Op dag drie is er een psycho-educatiemiddag voor vrienden en familieleden.

Op dag vier worden alle geleerde lessen samengevat en worden er plannen gemaakt voor zelfstandige exposureoefeningen voor de komende 3 weken. In deze drie weken rapporteren de cliënten iedere dag schriftelijk hun progressie aan hun therapeut.

Na drie maanden vindt er een laatste individuele sessie plaats. Hierin bespreken cliënt en therapeut de ervaringen van de afgelopen periode en worden de principes van LET herhaald (zonder dat er exposureoefeningen gedaan worden).

De effectonderzoeken

Andere varianten van deze interventie, waarbij de behandeling over een langere periode werd uitgesmeerd, zijn inmiddels geëvalueerd. De resultaten hiervan zijn veelbelovend [2-8]. Ook van deze intensieve vorm was de effectiviteit al vastgesteld [e.a. 9-10] hoewel de kleine steekproeven om enige voorzichtigheid vragen. De studie van Kvale en collega’s [1] vult het onderzoek goed aan.

Kvale en collega’s onderzochten de korte intensieve behandeling in een open trial (dus zonder controlegroep) met een grotere groep. Aan het onderzoek deden 90 personen met een OCS-diagnose mee. Het ging hier om matig ernstige tot ernstige vormen van OCS (gemiddelde Y-Bocs score van 26.16).

Uit de resultaten van dit onderzoek blijkt dat 91.1% van de patiënten op nameting een klinisch relevante verbetering (≥ 35% vermindering van score Y-Bocs) laat zien. Dit komt overeen met Cohen’s d van 4.63 (groot effect). Na drie maanden daalde dit percentage licht tot 84.4% (Cohens d 4.59, wat nog steeds een groot effect is). Bovendien bleek dat 72.2% van alle patiënten op de nameting in remissie was (≥ 35% vermindering van score Y-Bocs en Y-BOCS-score van ≤12), een percentage dat na drie maanden verder daalde tot 67.8%. Er was geen verschil in effectiviteit voor ernstige en matige ernstige OCS. Het drop-out percentage was 0%; alle patiënten voltooiden de behandeling.

In IJsland werd dit programma geïmplementeerd en geëvalueerd. Resultaten van het onderzoek toonden aan dat ook hier de interventie succesvol was. Een week na de behandeling reageerde 94,7% van de patiënten goed op de behandeling en was 73,7% van de patiënten in remissie. Na drie maanden was nog 63.2% van de patiënten in remissie [11].

Lange termijneffecten

Ook werd onderzocht wat de lange termijneffecten van de interventie zijn. Hansen en zijn collega’s [12, 13] vonden dat er bij 83.1% van de 65 onderzochte patiënten (waarvan 60% met ernstige tot extreme OCS) na één jaar sprake was van een klinische verbetering [13]. 67.7% van de patiënten was in remissie. Cohens d was 3.37 na één jaar (en 3.35 op de nameting, en 3.31 na 3 maanden), wat een groot effect is. Ook hier was het drop-out percentage 0% [12].

Aan het onderzoek waar de effecten na vier jaar werden onderzocht deden 77 patiënten met matige ernstige tot ernstig OCD mee. Op deze nameting was 72.2% van de patiënten in remissie. Na vier jaar was 68.8% van de patiënten hersteld. 5.6% van de patiënten die op de nameting in remise waren, bleek na vier jaar te zijn teruggevallen [13]. Het drop-out percentage was 1.3%, één patiënt maakte te behandeling niet af.

Implicaties

Het Bergen 4-day programma lijkt na een veelvoud van onderzoeken veelbelovend. Wel is het van belang om in een RCT te onderzoeken of deze interventie daadwerkelijk beter (of even goed) presteert als de behandelingen die nu standaard gegeven worden. Meer onderzoeken met goede controlegroepen zijn daarom hard nodig.

OCS-behandeling in Nederland

Na het lezen van deze studies en het schrijven van dit stuk vroeg ik mij af of deze intensieve behandelvorm ook in Nederland wordt toegepast. Cognitief gedragstherapeut VGCt Marjolein Bus was bereid om ons inzicht te geven in de behandeling van deze complexe problematiek bij kinderen en jongeren bij de Bascule, waar zij werkt. De Bascule is een academisch centrum voor kinder- en jeugdpsychiatrie te Amsterdam. Marjolein schrijft:

“In het expertisecentrum DAT (dwang, angst en tics) van de Bascule behandelen we veel kinderen en jongeren met OCS. Omdat we het TOPGGz-keurmerk dragen voor de diagnostiek en behandeling van de dwangstoornis, behandelen we kinderen en jongeren uit heel Nederland. En omdat we veel kinderen en jongeren behandelen, worden we er steeds beter in en ontwikkelen we steeds nieuwe behandelmodules. De bestaande behandelmodules zijn:

  • Ambulante individuele behandeling (eventueel inclusief ouderbegeleiding en soms begeleide thuisexposure;
  • Dagbehandeling in groepen (inclusief ouderbegeleiding en soms begeleide thuisexposure);
  • Klinische behandeling (inclusief ouderbegeleiding) en ouders komen wekelijks exposure- (en responspreventie) oefeningen meedoen;
  • Sinds de zomer van 2015 hebben we de ‘intensieve dwangweek’.
Intensieve dwangweek

In de intensieve dwangweek worden kinderen en jongeren met OCS van 8-23 jaar gedurende één week in groepen van maximaal 8 deelnemers per groep ambulant behandeld. Deelnemers komen uit verschillende hoeken:

  • kinderen en jongeren die poliklinisch bij de Bascule in behandeling zijn;
  • kinderen of jeugdigen die na een (dag)klinisch traject weer in de eigen regio in behandeling zijn en een behandel-boost kunnen gebruiken;
  • kinderen en jongeren van andere ggz-instellingen (die komen slechts voor een week bij de Bascule in behandeling). Bij deze ‘externe’ deelnemers kunnen de therapeuten van deze cliënten meedoen en -kijken, zodat zij na de week met de cliënt verder kunnen.
Programma

Deelnemers krijgen gedurende deze intensieve dwangweek elke dag van 10-15 uur behandeling van drie ervaren therapeuten, aangevuld met enkele beginnende therapeuten. De combinatie van ervaren en beginnende therapeuten draagt bij aan deskundigheidsbevordering, ‘coaching on the job’. Naast therapeuten die de cliënten gedurende deze week behandelen, zijn er voor de ouderbijeenkomst extra therapeuten aanwezig, evenals wanneer de therapeuten van externe deelnemers meekijken.

Voor de start van de week maken alle deelnemers met de eigen therapeut een A4-vel waarop ze inventariseren welke dwanghandelingen en dwanggedachten een rol spelen, wat geoefend kan worden en wat helpend en niet-helpend is.

Op de eerste ochtend is er een ouderbijeenkomst. Ouders kunnen ook een dagdeel meedoen. Op deze manier worden ouders vaardiger gemaakt bij het helpen de dwang te overwinnen en om de transfer naar huis te bevorderen.

Iedere behandeldag verloopt volgens een vast ritme. Er wordt gestart met een onderdeel psycho-educatie over OCS en behandeltechnieken. Daarna gaan de cliënten in subgroepjes aan de slag met exposure en response-preventie gevolgd door een registratie van wat gedaan en geleerd is. Na afloop van de iedere dag spreken de therapeuten de dag door en maken ze een verslag van de voortgang van de cliënten.

Tijdens het onderdeel exposure met responspreventie gaan de kinderen/jongeren samen (in subgroepjes van 2 of 3) exposure-opdrachten bedenken en uitvoeren. Het is de bedoeling dat ze elkaar gaan helpen en coachen. Onze ervaring is dat kinderen/jongeren veel van elkaar leren, maar elkaar vooral enorm steunen en uitdagen. Hoe leuk is het om - als je smetvrees hebt - samen te oefenen met het inkorten van het handenwasritueel, door bijvoorbeeld een wedstrijdje te doen wie dat het snelst kan. Of om te zien hoe een lotgenoot een angst overwint die je zelf ook hebt. Of om elkaar te helpen met taakconcentratiespelletjes om moeilijke dingen te oefenen. Het is heel belangrijk (en leuk) dat we de exposure ook buiten de therapie kamer uit voeren, in winkels, op straat, in restaurants, in het ziekenhuis, e.d.

Resultaten

Klinisch zien we dat deze intensieve behandeling zeer effectief is. We zien dat de kinderen/jongeren al snel in een positieve flow komen en makkelijker tot exposure komen en vervolgens bij anderen en vooral zelf merken dat hetgeen waar ze bang voor zijn, niet gebeurt.

We zien de deelnemers snel voor uitgaan, maar willen dat ook bewezen zien. Tijdens alle afleveringen (we hebben nu 17x een week gedaan) hebben we diverse metingen (zoals de CY-BOCS voor- en nametingen) gedaan, die we binnenkort op het VGCt najaarscongres, tijdens een workshop zullen presenteren.”

Ook het TOPGGz-centrum Overwaal (Expertisecentrum Angst, Dwang en PTSS) in Lent werkt met een intensieve behandelvorm, maar dan bij volwassenen. Cognitief gedragstherapeutisch werker VGCt Hans Jacobs vertelt dat de intensieve dwangbehandeling bij Overwaal acht dagen duurt. Deze wordt veelal op locatie gegeven. Ook hier wordt veel gewerkt met exposure met responspreventie en worden naasten betrokken in de behandeling. Na de acht intensieve dagen volgen nog vier wekelijkse boostersessies van ieder 90 minuten.

Net zoals bij de Bascule en bij Overwaal biedt ook GGZinGeest een korte, intensieve exposure behandeling aan bij de behandeling van OCS. Deze vindt plaats op de locatie waar de dwang zich afspeelt. Meestal is dat bij de patiënt thuis of op straat. De behandeling bestaat uit zes volle dagen exposure, waarvan vier dagen begeleid door een therapeut en twee dagen zelfstandig volgens afspraken die met de therapeut zijn gemaakt. Bij de behandeling worden partner en eventueel kinderen betrokken, en wordt aandacht besteed aan het algemene functioneren en daginvulling. GGZinGeest test momenteel het intensieve exposureprogramma (IEP) in een pilotonderzoek. Ze bestuderen of het IEP helpt om OCS-klachten te verminderen en of patiënten er tevreden over zijn. Bij het onderzoek worden de partners betrokken. Resultaten van het onderzoek worden in 2020 verwacht.


Wat is jouw visie?

Zijn intensieve behandeling voor OCS de toekomst? Of geef je de voorkeur aan de klassieke manier van behandelen? Wij lezen graag je reactie!

Bronnen
  1. Van Balkom, A.L.J.M., Van Vliet, I.M., Emmelkamp, P.M.G., Bockting, C.L.H., Spijker, J., Hermens, M.L.M., Meeuwissen, J.A.C. namens de Werkgroep Multidisciplinaire richtlijnontwikkeling Angststoornissen/Depressie (2013). Multidisciplinaire richtlijn Angststoornissen (Derde revisie). Richtlijn voor de diagnostiek, behandeling en begeleiding van volwassen patiënten met een angststoornis. Utrecht: Trimbos-instituut.
  2. Kvale, G., Hansen, B., Björgvinsson, T., Børtveit, T., Hagen, K., Haseth, S., ... & Strand, A. (2018). Successfully treating 90 patients with obsessive compulsive disorder in eight days: the Bergen 4-day treatment. BMC Psychiatry18, 323. https://doi.org/10.1186/s12888-018-1887-4
  3. Franklin, M.E., Abramowitz, J.S., Kozak, M.J., Levitt, J., Foa, E.B.. Effectiveness of exposure and ritual prevention for obsessive-compulsive disorder: randomized compared with nonrandomized samples (2000). Journal of Consulting Clinical Psychology, 68, 594–602. https://doi.org/10.1037/0022-006X.68.4.594.
  4. Abramowitz, J. S., Tolin, D. F., & Diefenbach, G. J. (2005). Measuring change in OCD: sensitivity of the Obsessive-Compulsive Inventory-Revised. Journal of Psychopathology and Behavioral Assessment27), 317-324. https://doi.org/10.1017/s10862-005-2411-y.
  5. Hiss, H, Foa, E.B., Kozak, M.J.. (1994). Relapse prevention program for treatment of obsessive-compulsive disorder. Journal of Consulting Clinical Psychology, 62, 801–808 https://doi.org/10.1037/0022-006X.62.4.801.
  6. Lindsay, M., Crino, R., Andrews, G. (1997). Controlled trial of exposure and response prevention in obsessive-compulsive disorder. British Journal of Psychiatry, 171, 135–139 https://doi.org/10.1192/bjp.171.2.135.
  7. Abramowitz, J.S., Foa, E.B., Franklin, M.E. (2003). Exposure and ritual prevention for obsessive-compulsive disorder: effects of intensive versus twice-weekly sessions. Journal of Consulting Clinical Psychology, 71, 394–398 http://psycnet.apa.org/doi/10.1037/0022-006X.71.2.394.
  8. Storch, E.A., Merlo, L.J., Lehmkuhl, H., Geffken, G.R., Jacob, M., Ricketts, E., Murphy,T.K., Goodman, W.K. (2008). Cognitive-behavioral therapy for obsessive-compulsive disorder: a non-randomized comparison of intensive and weekly approaches. Journal of Anxiety Disorders, 22, 1146–1152 https://doi.org/10.1016/j.janxdis.2007.12.001.
  9. Öst L-G, Havnen A, Hansen B, Kvale G. (2015). Cognitive behavioral treatments of obsessive-compulsive disorder. A systematic review and meta-analysis of studies published 1993-2014. Clinical Psychology Review, 40, 156–169 https://doi.org/10.1016/j.cpr.2015.06.003.
  10. Havnen, A., Hansen, B., Öst, L. G., & Kvale, G. (2014). Concentrated ERP delivered in a group setting: an effectiveness study. Journal of Obsessive-Compulsive and Related Disorders3, 319-324. https://doi.org/10.1016/j.jocrd.2014.08.002.
  11. Havnen, A., Hansen, B., Öst, L. G., & Kvale, G. (2017). Concentrated ERP delivered in a group setting: A replication study. Behavioural and Cognitive Psychotherapy45, 530-536. https://doi.org/10.1017/S1352465817000091.
  12. Davíðsdóttir, S.D., Sigurjónsdóttir, O., Ludvigsdóttir, S.J., Hansen, B., Laukvik, I.L., Hagen, K., Björgvinsson, T., Kvale, G.(2019). Implementation of the Bergen 4-day treatment for obsessieve compulsive disorder in Iceland. Clinical Neuropsychiatry, 16, 33-3812. Hansen, B., Hagen, K., Öst, L. G., Solem, S., & Kvale, G. (2018). The Bergen 4-day OCD treatment delivered in a group setting: 12-month follow-up. Frontiers in Psychology9. https://doi.org/10.3389/fpsyg.2018.00639.
  13. Hansen, B., Kvale, G., Hagen, K., Havnen, A., & Öst, L. G. (2018). The Bergen 4-day treatment for OCD: four years follow-up of concentrated ERP in a clinical mental health setting. Cognitive Behaviour Therapy, 1-17. https://doi.org/10.1080/16506073.2018.1478447.