Routine Outcome Monitoring

Kop Routine Outcome Monitoring

Routine Outcome Monitoring (ROM) is een manier om het effect van een behandeling te meten. Tijdens de behandeling krijgt een cliënt een aantal keer een vragenlijst voorgelegd, waardoor een beeld ontstaat van zijn symptomen en functioneren. Dit geeft de behandelaar inzicht in het behandelresultaat en de behandeling kan zo nodig aangepast worden. Maar ROM kan ook gebruikt worden om de kwaliteit van de zorg te verbeteren. Hieronder vind je meer informatie over het standpunt van de VGCt over ROM, over de verschillende mogelijkheden van ROM en over de beperkingen.

Download het verenigingsstandpunt over ROM

Rubrieken

ROM levert een positieve bijdrage aan de kwaliteit, effectiviteit en efficiency van cognitief-gedragstherapeutische en andere psychologische behandelingen, om de volgende redenen:

  • het maakt zichtbaar hoe de klachten, het functioneren en de kwaliteit van leven zich gedurende de behandeling in de beleving van de patiënt ontwikkelen.
  • het wordt makkelijker de voortgang van de behandeling geregeld met de patiënt te bespreken en, als daar aanleiding toe is, het doel en de aanpak van de behandeling tijdig bij te sturen. Behandelaars handelen vanuit een optimistische insteek dat verandering mogelijk is. Dit maakt ze vatbaar voor het overschatten van hun effectiviteit (Walfish et al., 2012) en het onderschatten van het eventuele negatieve uitkomst (Hannan et al., 2005).
  • de patiënt krijgt meer ruimte om mee te beslissen over doel en aanpak van de behandeling (shared decision making). Dit vergroot de kans dat het behandelplan aansluit bij de klachten en de hulpvraag van de patiënt en verbetert de therapeutische alliantie (Metz et al., 2019).

Wetenschappelijke bevindingen tonen aan dat voortgangsfeedback een positieve werking heeft op de uiteindelijke uitkomst van een behandeling. Dit geldt met name voor patiënten die niet voldoende voortgang boeken (Carlier et al., 2014; Lambert et al., 2018). Voortgangsfeedback kan er daarnaast voor zorgen dat het aantal benodigde sessies daalt (Janse et al., 2017) en dat de uitval lager is (de Jong et al., submitted).

ROM kan ook gebruikt worden voor transparantie van behandeluitkomsten van een behandelaar of zorginstelling. Bovendien kunnen ROM-gegevens ook als leermiddel worden ingezet in intervisie en supervisie (‘leren door vergelijking met vergelijkbare anderen’) op het niveau van de individuele behandelaar, afdeling of instelling. Uit onderzoek blijkt dat het verstrekken van voortgangsfeedback-uitslagen aan zowel behandelaar als supervisor en het zorgdragen voor gesprek daarover bijdraagt aan de effectiviteit van zorg (Davidson et al., 2017). Een dergelijke vorm van benchmarking tussen behandelaren vraagt om het verzamelen van vergelijkbare data. Uiteraard geldt hiervoor dat de privacy van de patiënt en behandelaar gewaarborgd moet zijn en dat bij het vergelijken van voortgangsfeedback-gegevens rekening wordt gehouden met de aard en ernst van de onderliggende problematiek (‘casemix’). Voortgangsfeedback-scores zonder context tegen elkaar afzetten zegt weinig. Voor een goede duiding dienen de gegevens dus van context voorzien te worden.

Als laatste kan ROM ook worden ingezet als basis voor de vergoeding van behandelingen en het contracteren van behandelaars of instellingen.

Wij, cognitief gedragstherapeuten, staan erom bekend dat we tijdens therapie niet alleen praten, maar dat we onze cliënten iets leren door anders tegen dingen aan te kijken, door ze dingen te laten ervaren en doen. Maar in de dagelijkse klinische praktijk is de werkdruk hoog, zijn de sessies kort en moet alles efficiënt. Dan heb je misschien niet altijd de tijd om het goede exposuremateriaal te vinden of een registratieformulier te ontwerpen. En dan wordt er toch minder gedaan dan wellicht wenselijk is.

Uit onderzoek blijkt dit ook: exposure wordt bijvoorbeeld minder frequent uitgevoerd dan voorgeschreven in de richtlijnen. Waarom? Er zijn diverse redenen, maar één reden is dat het tijd en moeite kost om exposure goed uit te voeren. Waar haal je ineens een spin vandaan, of hoe kom je aan het geluid van onweer? In die lijn is weleens gekscherend geopperd dat elke gedragstherapeut VGCt®, vergelijkbaar met een artsentas, een exposurekit bij zich zou moeten dragen. En voilà, hier is het dan! 
 

FAQ

Hieronder vind je antwoord op de meest gestelde vragen over ROM. Staat het antwoord op je vraag er niet tussen neem dan contact op met m.ketelaars@vgct.nl.

  • Wat is ROM?

    ROM staat voor Routine Outcome Monitoring. In het kort is ROM een manier om het behandelresultaat tijdens de behandeling te meten. Vaak wordt dat gedaan doordat een cliënt tijdens de behandeling een of meerdere vragenlijsten krijgt voorgelegd die te maken hebben met zijn/haar symptomen en functioneren. Door ROM verkrijg je op een simpele, snelle en vooral gestructureerde manier inzicht in de voortgang van de behandeling. Indien nodig kun je zo tijdig bijsturen om een optimaal behandelresultaat te behalen. Maar ROM kan ook voor andere doeleinden worden gebruikt: voor benchmarking en als middel voor zorginkoop (zie hiervoor FAQ: Vaak hoor je over benchmarking met ROM-data. Wat is dat nou?).

  • Wat is het bewijs voor ROM?

    Verschillende onderzoeken tonen aan dat ROM een positieve werking heeft op de uiteindelijke uitkomst van een behandeling. Dit geldt met name voor cliënten die niet voldoende vooruitgang boeken. Naast een verbetering van de behandeluitkomst is in sommige gevallen een daling in het aantal benodigde behandelsessies zichtbaar. Bovendien kan ROM leiden tot een lagere uitval. Niet alle onderzoeken vinden overigens een positief effect van ROM (zie FAQ: Kleven er ook risico’s aan het gebruik van ROM?). Wat wel moet worden meegenomen in de interpretatie van deze resultaten is dat de meeste onderzoeken naar ROM veel frequentere metingen gebruiken dan we in Nederland gewend zijn (zie FAQ: Hoe frequent moeten ROM-metingen zijn?). Bovendien wordt in onderzoek vaak gebruik gemaakt van geavanceerde statistische modellen. Die modellen, die tevens analyseren wanneer er onvoldoende vooruitgang wordt geboekt, kunnen bij ernstigere problematiek meerwaarde hebben. Bij milde tot matige problematiek is het gebruik van ruwe scores echter voldoende.

  • Waarom leidt ROM tot betere behandeluitkomsten?

    Dat is een lastige vraag. Het werkelijke mechanisme kennen we nog niet. Wel weten we dat meebeslissen over het doel en de aanpak van de behandeling (shared decision making) voor cliënten belangrijk is. Het vergroot de kans dat het behandelplan aansluit bij de klachten en de hulpvraag van de cliënt en verbetert de therapeutische alliantie. Een recent onderzoek van Brattland en collega’s laat zien dat met name die therapeutische alliantie een grote impact heeft. Ook zou het kunnen zijn dat er betere beslissingen genomen worden wanneer je beschikt over meer informatie. Bovendien zijn cliënten niet altijd geneigd om hun problemen helemaal bloot te leggen. Het invullen van de problemen op een vragenlijst is dan een makkelijkere manier om aan te geven wat er aan de hand is. Maar ook het bijsturen van al te positieve verwachtingen bij de patiënt kan met ROM bespreekbaar worden gemaakt en op die manier bijdragen aan betere behandeluitkomsten.

  • Waarom heb ik ROM als therapeut eigenlijk nodig?

    Natuurlijk beschik je over een grote dosis gezond verstand en gedegen professionele kennis. Tegelijkertijd weten we dat je als therapeut zo je blinde vlekken kunt hebben als het gaat over de behandeling en de resultaten die daarmee worden geboekt. Dat is niet zo vreemd; als therapeut handel je vanuit een optimistische insteek dat verandering mogelijk is. Maar dit maakt je, zoals uit onderzoek blijkt, wel vatbaar voor het overschatten van je eigen effectiviteit en het onderschatten van eventuele negatieve uitkomsten. Naast die blinde vlekken geven ROM-gegevens je nu eenmaal tijdig, vergelijkbare informatie over de voortgang van een behandeling, eventuele stagnaties, of nieuwe klachten die zich voordoen.

  • Kleven er ook risico’s aan het gebruik van ROM?

    Over het algemeen lijken er geen grote risico’s aan ROM te kleven wanneer je de geldende regels in acht houdt. Wel is er onderzoek (en ook hier) dat aantoont dat je voorzichtig moet zijn met het inzetten van ROM bij kwetsbare en emotioneel labiele patiënten die nog geen symptoomreductie ervaren. Voor hen kan het demoraliserend zijn als ze geconfronteerd worden met een gebrek aan verbetering, zeker wanneer dit herhaaldelijk voorkomt. Ook de meerwaarde en de eventuele risico’s van het gebruik van ROM bij patiënten met ernstige, psychiatrische aandoeningen (EPA) is nog onvoldoende onderzocht. In dat geval moeten we er in elk geval vanuit gaan dat we met een ander type ROM moeten werken (zie FAQ: Welke instrumenten kun je het beste gebruiken voor ROM?).

  • Welke instrumenten kun je het beste gebruiken voor ROM?

    Welke instrumenten je inzet hangt vooral af van het doel van de behandeling. Als je gericht bent op symptoomreductie ligt het voor de hand om te kijken naar instrumenten die problematiek van de betreffende cliënt goed in kaart brengen. Als je behandeling zich vooral richt op het vergroten van kwaliteit van leven en het functioneren van een cliënt kies je waarschijnlijk voor andere instrumenten. Dit heeft ook te maken met het onderscheid in stoornisspecifieke instrumenten en generieke instrumenten. Bij specifieke ROM-instrumenten gaat het over instrumenten die een specifiek probleem in kaart brengen. Je kunt hierbij bijvoorbeeld denken aan de Beck Depression Inventory (BDI) voor depressie en Social Phobia and Anxiety Inventory (SPAI) voor angst. Generieke ROM-instrumenten richten zich niet zozeer op één specifiek probleem, maar proberen het brede spectrum van problematiek in kaart te brengen. Voorbeelden hiervan zijn de Outcome Questionnaire (OQ-45), de Brief Symptom Inventory (BSI) en de Symptom Checklist (SCL‐90). Aan beide soorten ROM-instrumenten kleven voor- en nadelen: specifieke instrumenten maken het vaak makkelijker om vooruitgang te meten, maar je verliest dan wel de mogelijkheid om zicht te houden op eventuele nieuwe of bijkomende problematiek. Dat kun je vaak beter met generieke instrumenten, maar die zijn over het algemeen weer minder goed in staat om kleine vooruitgang te meten. Uit een recent onderzoek gericht op angststoornissen blijkt overigens dat de BSI prima in staat is om symptoomreductie op het gebied van angst in kaart te brengen, ondanks dat het hier gaat om een generieke vragenlijst. Ook de MASQ (gericht op zowel angst- als depressie) blijkt het goed te doen bij het meten van angstproblematiek. Bij depressie wijst recent onderzoek uit dat stoornisspecifieke instrumenten het net iets beter doen dan generieke instrumenten, maar ook hier ontloopt het elkaar niet veel. Ook idiosyncratische instrumenten, instrumenten die voor de patiënt zelf gemaakt worden, worden nog wel eens gebruikt. Het nadeel hiervan is dat het niet bekend is wat de validiteit en betrouwbaarheid van dergelijke instrumenten is.

  • Hoe interpreteer ik ROM-scores?

    Hoe je ROM-scores moet interpreteren, hangt natuurlijk sterk af van het instrument dat je gebruikt. In het algemeen is het natuurlijk van belang om na te gaan of een hogere score positief is of juist niet en of je uitslagen ziet verbeteren in de tijd. Maar niet alle verbetering is ook daadwerkelijk klinisch relevant. Recente onderzoeken kijken daarom vaak of er sprake is van een klinisch relevante verbetering (is de score betrouwbaar genoeg verbeterd) of zelfs herstel (is er sprake van klinisch significante verbetering waarbij bepaalde klachten niet langer aanwezig zijn). Wanneer er inderdaad sprake is van verbetering, is het van belang om na te denken of het zinvol is om nog verder te behandelen of dat er voldoende resultaat is behaald. Uiteraard bespreek je dit ook met je cliënt: herkent deze zich in de scores? Zo niet, waarom niet? Maar ook wanneer je als therapeut merkt dat er onvoldoende vooruitgang wordt geboekt, of zelfs achteruitgang, is het van belang om de resultaten met je cliënt te bespreken (zie FAQ: Wat doe ik als ik zie dat mijn cliënt niet vooruitgaat?).

  • Wat doe ik als ik zie dat mijn cliënt niet vooruitgaat?

    Natuurlijk streven we altijd naar verbetering van de klachten. Helaas is dat niet altijd het geval. Wanneer je op ROM-lijsten ziet dat een cliënt stagneert of terugvalt, is de eerste stap dit te bespreken met je cliënt. Herkent deze zich in de scores? Zijn er verklaringen te bedenken? In sommige gevallen geven cliënten aan dat de klachten bij start veel erger waren dan ze op de vragenlijst hebben ingevuld, omdat ze hier liever niet bij stilstonden. Dat zou betekenen dat er niet écht sprake hoeft te zijn van stagnatie. In andere gevallen waarbij jullie samen constateren dat een behandeling onvoldoende resultaat geeft, wil je de behandeling misschien in overleg met je cliënt aanpassen. Bijvoorbeeld vaker komen, andere interventies inzetten of een andere behandelaar inzetten. Ook kan het goed zijn om naar het proces van de behandeling te kijken: hoe zit het met motivatie van de cliënt, zijn jullie het eens over de doelen van de behandeling, wie doet wat (taken)? Misschien blijkt het nodig om de verwachtingen bij te stellen. Maar ook kunnen jullie samen kijken naar het activeren van het sociale netwerk en copingstrategieën die een cliënt eventueel kan leren inzetten. Hoe dan ook, op basis van de nadere analyse die je met je cliënt maakt, maak je keuzes. Voor zo’n nadere analyse kun je ook gebruikmaken van extra vragenlijsten, bijvoorbeeld de Assessment for Signal Clients.

  • Hoe frequent moeten de ROM-metingen zijn?

    Hoe vaak je moet meten is een vraag die niet zomaar te beantwoorden is. In Nederland wordt al snel gezegd dat men ROMt. We zien dan vaak dat er gedurende een behandeling zo’n drie keer wordt gemeten (een voormeting, tussenmeting en nameting). Dat is eigenlijk niet voldoende om te kunnen spreken van ROM. Tegelijkertijd is er niet zoiets als een richtlijn hoe vaak er gemeten moet worden. Over het algemeen kun je er vanuit gaan dat een hogere frequentie je in staat stelt om sneller vooruitgang te meten, maar dit heeft wel gevolgen voor de instrumenten die je kiest. Je wil een cliënt immers ook niet continu lange vragenlijsten laten invullen.

  • Hoe informeer ik mijn cliënt over ROM?

    Onderzoek laat zien dat cliënten zowel positief zijn over ROM als sceptisch. Het is dan ook belangrijk om het idee achter ROM goed uit te leggen. Veelgehoorde zorgen over ROM hebben te maken met wantrouwen richting zorgaanbieders. Cliënten maken zich bijvoorbeeld zorgen over hun privacy, zijn bang dat verzamelde informatie tegen hen wordt gebruikt, of zien ROM als bureaucratische rompslomp. Ook de beperkingen van vragenlijsten kunnen leiden tot scepsis: vragenlijsten geven een eenzijdig beeld, kijken niet naar persoonlijke doelen of de bredere kwaliteit van leven. Sommige patiënten vinden het bovendien lastig om de vragen in te vullen. Het is van belang om ROM vooral te bespreken in het kader van empowerment van de cliënt zelf: gezamenlijk beslissen over de uitkomst en het behandelplan. Ook het geven van goede voorbeelden kan helpen; als je bij een huisarts pillen krijgt voorgeschreven voor een hoge bloeddruk, heb je ook liever dat de huisarts eerst je bloeddruk opneemt voordat hij/zij de dosering aanpast? Als therapeut hebben we vragenlijsten in plaats van een bloeddrukmeting, maar het principe is hetzelfde.

  • Wat doe ik als mijn cliënt geen ROM-gegevens (meer) wil invullen?

    Soms staan cliënten negatief tegenover het invullen van ROM-vragenlijsten, voorafgaande of tijdens de behandeling. Natuurlijk kun je cliënten niet dwingen, maar wel is het goed om na te gaan wat de reden is van de weigering. Wanneer gegevens ook daadwerkelijk behandelondersteunend worden ingezet, vinden de meeste cliënten het invullen ervan geen probleem (zie FAQ: Hoe informeer ik mijn cliënt over ROM). Dat betekent evenwel dat het belangrijk is om de uitslagen regelmatig met hen te bespreken. Zoiets hoeft niet elke sessie uitgebreid en soms helpt het al wanneer je je cliënt laat weten dat je de vragenlijst hebt gezien (bijvoorbeeld ‘Ik zag aan de vragenlijst dat je je nog steeds wat somber voelt’). Op andere momenten zijn er goede redenen om iets te wijzigen in de ROM-meting die je doet, bijvoorbeeld omdat een vragenlijst de lading van de klachten niet goed dekt. Als je als therapeut geen keuze hebt in de vragenlijst die je inzet, kun je soms besluiten om de ROM dan maar helemaal te stoppen.

  • Vaak hoor je over benchmarken met ROM-data. Wat is dat nou?

    Benchmarken is het op groepsniveau vergelijken van uitkomsten met een referentiewaarde, meestal een gemiddelde. Dat klinkt ingewikkeld, maar je kunt dan denken aan het vergelijken van operatiecijfers van ziekenhuizen of van onderwijsuitkomsten van scholen. Het primaire doel van benchmarken is om van elkaar te leren door vergelijking met vergelijkbare anderen. Benchmarken is dus bedoeld als leerinstrument en dient voor reflectie en kwaliteitsverbetering. Zorgaanbieders met minder goede uitkomsten kunnen zichzelf verbeteren door in gesprek te gaan met zorgaanbieders met betere uitkomsten en zo te leren van elkaar. Dat kan tussen instellingen zijn, maar het kan ook gaan om behandelaars binnen één instelling. Een veelgehoorde kritiek als het gaat om benchmarking is de grote variatie tussen cliënten met eenzelfde diagnose. Verschillende zorgaanbieders zien nu eenmaal verschillende groepen mensen. Denk aan variatie in de demografische gegevens en klinische problematiek van cliënten. Wanneer je de behandeluitkomst van twee zorgaanbieders met elkaar vergelijkt, zou het zo kunnen zijn dat een verschil niet toe te schrijven is aan een verschil in kwaliteit, maar aan het verschil in de behandelde cliëntenpopulatie. Dit wordt ook wel het casemix-probleem genoemd. Dit kan inderdaad voor problemen zorgen, maar het voeren van het gesprek over verschillen in behandeluitkomst draagt wel bij aan betere zorg. Overigens bestaat er iets als een casemixcorrectie, waarbij een homogene subgroep geselecteerd wordt die op relevante kenmerken identiek is. Het lastige daarbij is echter wel dat we niet van alle doelgroepen weten welke kenmerken precies relevant zijn.

    Helaas is de discussie in Nederland dusdanig verschoven dat men bij benchmarking nu vooral denkt aan vergelijking als basis voor de vergoeding van behandelingen en het contracteren van behandelaars of instellingen. Zoals aangegeven is dat niet het primaire doel van benchmarking.

  • Wat is de stand van zaken van Akwa?

    Akwa GGZ is samen met het veld bezig om te komen tot een doorontwikkelde variant van ROM. De meest recente informatie hierover vind je hier.

  • Waar vind ik meer literatuur over ROM?

    Hier natuurlijk! Hieronder een lijst met recente internationale en nationale artikelen over ROM.

    • Brattland, H., Koksvik, J. M., Burkeland, O., Klöckner, C. A., Lara-Cabrera, M. L., Miller, S. D., Wampold, B., Ryum, T., & Iversen, V. C. (2019). Does the working alliance mediate the effect of routine outcome monitoring (ROM) and alliance feedback on psychotherapy outcomes? A secondary analysis from a randomized clinical trial. Journal of Counseling Psychology, 66(2), 234–246. https://doi.org/10.1037/cou0000320
    • Carlier, I. V., Meuldijk, D., Van Vliet, I. M., Van Fenema, E., Van der Wee, N. J., & Zitman, F. G. (2012). Routine outcome monitoring and feedback on physical or mental health status: evidence and theory. Journal of evaluation in clinical practice, 18(1), 104-110.
    • Hannan, C., Lambert, M. J., Harmon, C., Nielsen, S. L., Smart, D. W., Shimokawa, K., & Sutton, S. W. (2005). A lab test and algorithms for identifying clients at risk for treatment failure. Journal of clinical psychology, 61(2), 155-163.
    • Janse, P.D., De Jong, K., Maarten K., Van Dijk, G., Hutschemaekers, J.M. & Marc J. P. M. Verbraak (2017). Improving the efficiency of cognitive-behavioural therapy by using formal client feedback, Psychotherapy Research, 27(5), 525-538.
    • Davidson, K. M., Rankin, M. L., Begley, A., Lloyd, S., Barry, S. J., McSkimming, P., ... & Bienkowski, G. (2017). Assessing patient progress in psychological therapy through feedback in supervision: The MeMOS* randomized controlled trial (* Measuring and monitoring clinical outcomes in supervision: MeMOS). Behavioural and cognitive psychotherapy, 45(3), 209-224.
    • de Beurs, E., Vissers, E., Schoevers, R., Carlier, I. V., van Hemert, A. M., & Meesters, Y. (2019). Comparative responsiveness of generic versus disorder‐specific instruments for depression: An assessment in three longitudinal datasets. Depression and anxiety36(1), 93-102.
    • de Jong, K., Conijn, J.M., Lutz, M.C., Gallagher, R.A.V., & Heij, M. (submitted). Using progress feedback to improve outcomes and reduce drop-out: A multilevel meta-analysis.
    • de Jong, K., Segaar, J., Ingenhoven, T., van Busschbach, J., & Timman, R. (2018). Adverse effects of outcome monitoring feedback in patients with personality disorders: A randomized controlled trial in day treatment and inpatient settings. Journal of personality disorders, 32(3), 393-413.
    • Lambert, M. J., Whipple, J. L., & Kleinstäuber, M. (2018). Collecting and delivering progress feedback: A meta-analysis of routine outcome monitoring. Psychotherapy, 55(4), 520.
    • Metz, M. J., Veerbeek, M. A., Twisk, J. W., van der Feltz-Cornelis, C. M., de Beurs, E., & Beekman, A. T. (2019). Shared decision-making in mental health care using routine outcome monitoring: results of a cluster randomised-controlled trial. Social psychiatry and psychiatric epidemiology, 54(2), 209-219.
    • van Oenen, F. J., Schipper, S., Van, R., Schoevers, R., Visch, I., Peen, J., & Dekker, J. (2016). Feedback-informed treatment in emergency psychiatry; a randomised controlled trial. BMC psychiatry, 16(1), 110.